Լոկաուտի գործընթացը բաց թողնելով՝ մեկ սխալը հանգեցրեց անդառնալի ողբերգության

Կողպման գործընթացը բաց թողնելով՝ մեկ սխալը հանգեցրեց անդառնալի ողբերգության։
2025 թվականի նոյեմբերի 26-ին, ժամը 3:50-ին, ձեռնարկությունում գտնվող 1300 տոննա տարողությամբ ավտոմատացված դրոշմման արտադրական գծում խցանման խնդիր առաջացավ։ Սպասարկման աշխատակից Ջիանը մտավ սարքավորումներ՝ կաղապարները մաքրելու և շտկելու համար։ Ազգային անվտանգության արտադրական կանոնակարգերի և ձեռնարկության ներքին անվտանգության համակարգի համաձայն, սարքավորումների սպասարկումը պետք է լիովին համապատասխանի LOTO Lockout պիտակավորման գործընթացին՝ անջատելով գլխավոր էլեկտրամատակարարումը, անջատելով էներգիայի աղբյուրը, կախելով նախազգուշացնող պիտակներ, աշխատակցին աշխատեցնելով միայնակ անձնական անվտանգության կողպեքներ տեղադրելով, սարքավորումների մնացորդային ճնշումը ազատելով, ապա կատարելով սպասարկման աշխատանքներ։
Այնուամենայնիվ, տեղում աշխատող թիմի անդամները, ընդհանուր առմամբ, բարեբախտաբար տրամադրված էին. նրանք միայն սեղմում էին տեղում արտակարգ կանգառի կոճակը՝ առանց անջատելու գլխավոր էլեկտրամատակարարումը, կողպելու, սպասարկման նախազգուշացնող ցուցանակ կախելու և չօգտագործելով LOTO անվտանգության կողպեքներ, երկարացման կողպեքի կեռիկներ կամ կառավարման կողպեքի կայանի գործիքներ: Սպասարկումը տևեց մեկ ժամ, ժամը 4:45-ին, արտադրական գծի վերահսկիչ Չժոուն վերագործարկեց գլխավոր արտակարգ կանգառի անջատիչը և բանավոր տեղեկացրեց օպերատորին ժամանակավորապես չմեկնարկել սարքավորումները. արհեստանոցի մեքենաների բարձր աղմուկի և տեղում կապի խափանման պատճառով օպերատորը սխալմամբ եզրակացրեց, որ սպասարկումն ավարտված է, և անմիջապես փակեց սարքավորումների անվտանգության դուռը և մեկնարկեց դրոշմման արտադրական գիծը:
Այդ պահին Ջիանը դեռևս գտնվում էր մեքենայի կաղապարի մշակման տարածքում։ Սարքավորումները անմիջապես փակեցին կաղապարը՝ առաջացնելով հսկայական սեղմման ուժ։ Սպասարկման անձնակազմը ժամանակ չունեցավ տարհանվելու և տեղում ուժեղ մեխանիկական սեղմում ստացավ։ Տեղում 120 փրկարարական աշխատանքներից հետո հաստատվեց, որ նրանք մահացել են՝ չնայած ջանքերին։
Խորը վերլուծություն. LOTO-ի կառավարման չորս հիմնական բացթողումները համակցված էին, և անվտանգության պաշտպանության գիծը լիովին կորսվեց։
Քննչական խումբը տեղում հետաքննություններ է անցկացրել, դիտել է տեսագրությունները և հարցաքննել անձնակազմին՝ բացահայտելով վթարի ժամանակ առկա բազմաթիվ խախտումներ, որոնք բոլորը մատնանշում են ձեռնարկության LOTO Lockout նշագրման համակարգի համակարգված ձախողումը.
Աշխատակիցների անվտանգության մասին իրազեկվածությունը թերի էր, և նրանք սովորաբար բաց էին թողնում LOTO-ի հիմնական քայլերը։
Թիմը վաղուց էր ձևավորել խախտման սովորություն՝ «միայն սեղմել արտակարգ կանգառի կոճակը, առանց LOTO պիտակի»։ Սպասարկման անձնակազմը, ընդհանուր առմամբ, կարծում էր, որ անսարքության ժամանակավոր մաքրումը չի պահանջում բարդ կողպման գործընթաց և չգիտեր, որ արտակարգ կանգառի անջատիչը միայն ժամանակավորապես էր անջատում էլեկտրամատակարարումը, գլխավոր շղթան դեռևս լիցքավորված էր, և կար պատահական մեկնարկի վտանգ. արհեստանոցը չէր տեղադրել ստանդարտացված կառավարման կողպեքի կայան (կենտրոնացված կողպեքի կառավարման կայան), անվտանգության պահարաններ, բազմաանձանց երկարացման կողպեքի կեռիկներ, իսկ նախազգուշացնող պիտակները պատահականորեն կույտ էին, ինչը անհարմար էր դարձնում աշխատակիցների մուտքը, ինչը էլ ավելի էր խրախուսում շահագործման խախտումը։
Ձեռնարկության LOTO կառավարման համակարգը ներդրվել է թղթի վրա։
Ձեռնարկությունն ուներ գրավոր էներգետիկ մեկուսացման շահագործման ընթացակարգեր, սակայն այն չէր բաժանում յուրաքանչյուր սարքավորման համար բացառիկ կողպեքի կետերը, չէր ապահովում բավարար քանակությամբ համապատասխան LOTO գործիքներ, ինչպիսիք են երկարացման կողպեքի կեռիկները, անջատիչների կողպեքները և դրոշմող մեքենաների համար նախատեսված փականների կողպեքները։ Չկար ֆիքսված կողպեքների պահեստավորման աշխատակայան, անվտանգության կողպեքների քանակը բավարար չէր, և չկար փոխկապակցված երկարացման կողպեքի կեռիկ, երբ մի քանի մարդ իրականացնում էին սպասարկում, չկարողանալով ապահովել մեկ անձ-մեկ կողպեք և միացման կողպեք։
Անվտանգության վերաբերյալ ուսուցումը և տեղում վերահսկողությունը լիովին բացակայում էին։
Նոր և հին աշխատակիցների համար նախատեսված LOTO հատուկ վերապատրաստումը պարզապես ձևականություն էր՝ առանց էլեկտրական շղթայի կանգնեցման, մեկուսացման, կողպման և ստուգման իրական պրակտիկայի: Գիշերային հերթափոխի սպասարկման ժամանակ լրիվ դրույքով անվտանգության վերահսկիչ չէր կազմակերպված, թիմերի միջև միասնական սպասարկման հաստատման մեխանիզմ չկար, և օգտագործվում էր միայն գործառնական տեղեկատվության բանավոր փոխանցում, ինչը հակված էր տեղեկատվության շեղման:
Ամենօրյա անվտանգության ստուգումները չեն ստուգել LOTO-ի խախտման վտանգները։
Արհեստանոցի անվտանգության ստուգումը կենտրոնացած էր միայն սարքավորումների հզորության վրա և երբեք չէր ստուգում սպասարկման գործողությունների ընթացքում կողպեքի կիրառումը: Լուրջ խախտումների դեպքում, ինչպիսիք են երկարատև չապահովված սպասարկումը և անվտանգության պաշտպանության շրջանցումը, դրանք չէին կանգնեցվում կամ գնահատվում, և ժամանակի ընթացքում ձևավորվում էր անվտանգության լուրջ կույր կետ: