Ուսումնասիրություն 1:
Աշխատակիցները վերանորոգում էին կատարում 8 ոտնաչափ տրամագծով խողովակաշարի վրա, որը տեղափոխում էր տաք յուղ: Նրանք պատշաճ կերպով փակել և պիտակավորել էին պոմպակայանները, խողովակաշարի փականները և կառավարման սենյակը, նախքան վերանորոգումը սկսելը: Երբ աշխատանքն ավարտվեց և ստուգվեց ամեն ինչկողպեք / պիտակավորումՊաշտպանիչ միջոցները հանվեցին, և բոլոր տարրերը վերադարձվեցին իրենց աշխատանքային վիճակին։ Այս պահին կառավարման սենյակի անձնակազմին տեղեկացվեց, որ աշխատանքն ավարտված է, և նրանց խնդրվեց գործարկել համակարգը նախատեսվածից 5 ժամ շուտ։
Երկու վերահսկիչներ, որոնք տեղյակ չէին վաղաժամ մեկնարկի մասին, որոշեցին իրենք ստուգել վերանորոգումները։ Ստուգումն իրականացնելու համար նրանցից պահանջվեց լույսերով մտնել խողովակի ներս։ Նրանք որևէ գործողություն չկատարեցին։կողպեք / պիտակավորումՍտուգման գործընթացի ընթացակարգերը։ Նրանք նաև անտեսեցին վերահսկիչ սենյակի անձնակազմին տեղեկացնել ստուգման վերաբերյալ իրենց վերջին րոպեի որոշման մասին։ Երբ վերահսկիչ սենյակի օպերատորները հրահանգի համաձայն գործարկեցին համակարգը, խողովակով սկսեց նավթ հոսել՝ սպանելով երկու վերահսկիչներին։
Հրապարակման ժամանակը. Սեպտեմբերի 30-2022
