Case Study 1:
Աշխատակիցները վերանորոգում էին 8 ֆունտ տրամագծով խողովակաշարը, որը տաք նավթ էր տեղափոխում: Նրանք պատշաճ կերպով կողպել և պիտակավորել են պոմպակայանները, խողովակաշարերի փականները և կառավարման սենյակը մինչև վերանորոգումը սկսելը: Երբ աշխատանքը ավարտվեց և ստուգվեց բոլորըլոկաուտ / թագուտերաշխիքները հանվել են, և բոլոր տարրերը վերադարձվել են իրենց գործող վիճակին: Այս պահին կառավարման սենյակի անձնակազմին ահազանգել են, որ աշխատանքներն ավարտված են, և նրանցից պահանջվել է համակարգը գործարկել նախատեսվածից 5 ժամ շուտ:
Երկու հսկիչներ, որոնք տեղյակ չեն եղել վաղաժամ մեկնարկի մասին, որոշել են ինքնուրույն ստուգել վերանորոգումը: Նրանցից պահանջվում էր լույսերով քայլել խողովակի ներսում՝ ստուգումն իրականացնելու համար։ Նրանք ոչ մի ելույթ չեն ունեցելլոկաուտ / թագուտստուգման գործընթացի ընթացակարգերը: Նրանք նաև անտեսել են վերահսկողության սենյակի անձնակազմին ծանուցել ստուգման վերջին պահին իրենց որոշման մասին: Երբ կառավարման սենյակի օպերատորները գործարկեցին համակարգը, ինչպես հրահանգված էր, նավթը սկսեց հոսել խողովակով, ինչի հետևանքով սպանվեցին երկու հսկիչները:
Հրապարակման ժամանակը՝ Sep-30-2022