Case Study 1:
Աշխատակիցները վերանորոգում էին 8 ֆունտ տրամագծով խողովակաշարը, որը տաք նավթ էր տեղափոխում:Նրանք պատշաճ կերպով կողպել և պիտակավորել են պոմպակայանները, խողովակաշարի փականները և կառավարման սենյակը մինչև վերանորոգումը սկսելը:Երբ աշխատանքը ավարտվեց և ստուգվեց բոլորըլոկաուտ / թագուտերաշխիքները հանվել են, և բոլոր տարրերը վերադարձվել են իրենց գործող վիճակին:Այս պահին կառավարման սենյակի անձնակազմին ահազանգել են, որ աշխատանքներն ավարտված են, և նրանց խնդրել են համակարգը գործարկել նախատեսվածից 5 ժամ շուտ:
Երկու հսկիչներ, որոնք տեղյակ չեն եղել վաղաժամ մեկնարկի մասին, որոշել են ինքնուրույն ստուգել վերանորոգումը:Նրանցից պահանջվում էր լույսերով քայլել խողովակի ներսում՝ ստուգումն իրականացնելու համար։Նրանք ոչ մի ելույթ չեն ունեցելլոկաուտ / թագուտստուգման գործընթացի ընթացակարգերը:Նրանք նաև անտեսել են վերահսկողության սենյակի անձնակազմին ծանուցել ստուգման վերջին պահին իրենց որոշման մասին:Երբ կառավարման սենյակի օպերատորները գործարկեցին համակարգը, ինչպես հրահանգված էր, նավթը սկսեց հոսել խողովակով, ինչի հետևանքով սպանվեցին երկու հսկիչները:
Հրապարակման ժամանակը՝ Sep-30-2022