Տեխնիկական սպասարկման վարպետը, մեկ այլ սպասարկման աշխատակից և երկու բանվոր աշխատում էին վերանորոգման նախագծի վրա, սակայն դեպքի պահին միայն մեկ բանվոր էր տուժողի հետ սենյակում:Գործընկերը վազեց սենյակից դուրս և օգնություն կանչեց:Նա չգիտեր պտուտակի միացման/անջատման անջատիչի գտնվելու վայրը:Այն պատի վրա էր պտուտակից մոտավորապես 2 ֆտ (0,6 մ), հատակից մոտ 7 ֆտ (2,1 մ) բարձրության վրա և գտնվում էր վերև կամ «միացված» դիրքում:Մատուցման սենյակից դուրս գտնվող մեկ այլ աշխատող արձագանքեց, մտավ սենյակ և անջատեց պտուտակի պատի անջատիչը:Աշխատակիցներից մեկը զեկուցել է, որ պտուտակի անջատիչը վաղուց օգտագործվել է, ինչը ցույց է տալիս, որ պատի անջատիչը սովորաբար չի օգտագործվել պզուկն անջատելու և միացնելու համար:
Սպասարկման վարպետը կողպել էր հիմնական անջատիչի կառավարումը վերևային սարքավորումների ապամոնտաժման ժամանակ, քանի որ աշխատակիցները կաշխատեին պտուտակի վերևում:Մյուս ներգրավված աշխատողները, ըստ երևույթին, չեն կիրառել առանձին, լրացուցիչ կողպեքներ:Վարպետը հեռացավ շինարարական սենյակից՝ գործարանի մեկ այլ տարածքում մեկ այլ նախագծի վրա աշխատելու, երբ ապամոնտաժումն ավարտվեց և բանվորներին հանձնարարեց մաքրել մետաղական բեկորները:Դուրս գալու ժամանակ նա հանել էր կողպեքը և միացրել հիմնական անջատիչը՝ պտուտակն սպասարկող շղթայի համար, որը գտնվում էր հարակից սենյակում։Վարպետը չէր սպասում, որ ինչ-որ մեկը կգտնվի պտուտակի մեջ կամ մոտ, բայց չէր կարող տեսնել պտուտակն ու չդիտել աշխատասենյակի աշխատողներին, երբ նա հանեց կողպեքը:Հազվադեպ օգտագործման դեպքում, պտուտակի պատի անջատիչը կմնա «միացված» դիրքում՝ բացատրելով, թե ինչու է պտուտակն սկսել, երբլոկաուտհանվել է, և անջատիչը փակվել է.
Անհասկանալի է, թե ինչպես է տուժողը հայտնվել պտուտակի երկայնքով այն վայրը, որտեղ խճճվել էր:Ամենայն հավանականությամբ, նա քայլել կամ բարձրացել է դրա թեքության վրա՝ փնտրելով պտուտակը և այլ մետաղական բեկորներ:Դեպքի պահին տարածքում սանդուղք չի եղել։Պտուտակը մեծ էր և արագ քաշեց նրա ոտքերը դեպի վեր՝ խճճելով և տրավմատիկ կերպով կտրելով դրանք երկուսն էլ ազդրի կեսին:
Դեպքը տեղի է ունեցել ժամը 15:00-ի սահմաններում։Դեպքից 10 րոպեի ընթացքում՝ զանգը ստանալուց ընդամենը 5 րոպե անց, կանչվել և ժամանել են շտապօգնության ծառայություններ։Տուժածը արթուն էր և տեղյակ էր իր շրջապատից:Շտապօգնության աշխատակիցները նրան թթվածնի վրա դրեցին և ներերակային գիծ սկսեցին, տուժածն արագ կորցրեց գիտակցությունը, դադարեց շնչել և դարձավ զարկերակային զարկերակ:Դեպքից 45 րոպե անց նա մահացած է արձանագրվել դեպքի վայրում։
Մահվան պատճառ
Դիահերձումը մահվան պատճառը նկարագրել է որպես «ոտքերի տրավմատիկ անդամահատման հետևանքով հեմոռագիկ շոկ»։
Առաջարկություններ/Քննարկում
Առաջարկություն թիվ 1. Սարքավորումներկողպեք/թագուտընթացակարգերը պետք է ամբողջությամբ իրականացվեն, ներառյալ աշխատանքային տարածքը ստուգելը, որպեսզի համոզվի, որ բոլոր աշխատակիցները ապահով կերպով տեղավորվել կամ հեռացվել են մինչ հեռացնելը:լոկաուտև աշխատակիցներին տեղեկացնել, որ արգելափակման սարքերը հանվել են էներգիայի աղբյուրներից:
Հրապարակման ժամանակը՝ Dec-03-2022