Վերանորոգման նախագծում աշխատում էին վարպետը, մեկ այլ սպասարկման աշխատակից և երկու բանվոր, բայց միջադեպի պահին սենյակում զոհի հետ միայն մեկ բանվոր էր։ Գործընկերը դուրս վազեց շինանյութերի սենյակից և օգնություն կանչեց։ Նա չգիտեր պտուտակի միացման/անջատման անջատիչի տեղը։ Այն պատին էր՝ պտուտակից մոտավորապես 2 ոտնաչափ (0.6 մ) հեռավորության վրա, հատակից մոտ 7 ոտնաչափ (2.1 մ) բարձրության վրա, և գտնվում էր վերևի կամ «միացված» դիրքում։ Սենյակից դուրս գտնվող մեկ այլ բանվոր արձագանքեց, մտավ սենյակ և անջատեց պտուտակի պատի անջատիչը։ Մի աշխատակից հայտնեց, որ պտուտակի անջատիչը վաղուց օգտագործվել է, ինչը ցույց է տալիս, որ պատի անջատիչը սովորաբար չի օգտագործվել պտուտակը միացնելու և անջատելու համար։
Տեխսպասարկման վարպետը վերևի սարքավորումների ապամոնտաժման ժամանակ կողպել էր գլխավոր անջատիչի կառավարման վահանակը, քանի որ աշխատակիցները պետք է աշխատեին պտուտակի վերևում։ Մյուս ներգրավված աշխատողները, ըստ երևույթին, առանձին, լրացուցիչ կողպեքներ չէին կիրառել։ Ապամոնտաժման ավարտից և աշխատողներին մետաղական մնացորդները մաքրելու հրահանգ տալուց հետո, վարպետը լքել էր շինանյութերի արտադրության սենյակը՝ գործարանի այլ հատվածում մեկ այլ նախագծի վրա աշխատելու համար։ Դուրս գալու ճանապարհին նա հանել էր իր կողպեքը և միացրել պտուտակին սպասարկող շղթայի գլխավոր անջատիչը, որը գտնվում էր հարակից սենյակում։ Վարպետը չէր սպասում, որ ինչ-որ մեկը կլինի պտուտակի ներսում կամ մոտակայքում, բայց չէր կարող տեսնել պտուտակը կամ նկատել շինանյութերի արտադրության սենյակում աշխատող աշխատողներին, երբ հանեց կողպեքը։ Եթե հազվադեպ էր օգտագործվում, պտուտակի պատի անջատիչը մնում էր «միացված» դիրքում՝ բացատրելով, թե ինչու է պտուտակը միանում, երբ...լոկաուտհեռացվել է, և անջատիչը փակվել է։
Հստակ չէ, թե ինչպես է զոհը հասել այն վայրը, որտեղ խճճվել էր պտուտակի երկայնքով։ Ամենայն հավանականությամբ, նա քայլել կամ բարձրացել է դրա թեքությամբ՝ փնտրելով պտուտակը և այլ մետաղական բեկորներ։ Դեպքի պահին տարածքում սանդուղք չի եղել։ Պտուտակը մեծ էր և արագորեն վերև է քաշել նրա ոտքերը՝ խճճվելով և տրավմատիկ կերպով կտրելով երկուսն էլ ազդրի կեսին։
Դեպքը տեղի է ունեցել մոտավորապես ժամը 15:00-ին: Շտապօգնության ծառայություն է կանչվել, որը ժամանել է դեպքից 10 րոպե անց՝ զանգը ստանալուց ընդամենը 5 րոպե անց: Տուժածը արթուն էր և գիտակցում էր շրջապատը: Շտապօգնության բժիշկները նրան թթվածնի ներարկում են միացրել և սկսել են ներերակային ներարկում, տուժածը արագորեն կորցրել է գիտակցությունը, դադարեցրել է շնչառությունը և զարկերակը կորցրել: Նրա մահը հայտարարվել է դեպքից 45 րոպե անց:
Մահվան պատճառը
Դիահերձումը մահվան պատճառը նկարագրել է որպես «հեմոռագիկ շոկ՝ ոտքերի տրավմատիկ անդամահատման հետևանքով»։
Առաջարկություններ/քննարկում
Առաջարկություն #1. Սարքավորումներկողպեք/թեգընթացակարգերը պետք է լիովին իրականացվեն, ներառյալ աշխատանքային տարածքի ստուգումը՝ ապահովելու համար, որ բոլոր աշխատակիցները անվտանգ կերպով տեղակայված են կամ հեռացվել են նախքան դրանք հեռացնելը։լոկաուտև աշխատակիցներին տեղեկացնելը, որ էներգիայի աղբյուրներից հեռացվել են կողպեքի սարքերը։

Հրապարակման ժամանակը. Դեկտեմբերի 03-2022
