Վիրջինիայի Կոնեկտիկուտի Առողջապահության Համակարգի Արևմտյան Հևենի համալսարանը, ինչպես երևում է West Spring Street-ից 2021 թվականի հուլիսի 20-ին:
Քննիչները նաև մեղադրել են Վիրջինիայի՝ վտանգավոր նյութերի իրավիճակներում աշխատողներին պաշտպանելու համար նախատեսված ընթացակարգերի բացակայության մեջ: Այնlockout/tagout համակարգթույլ չի տալիս որևէ մեկին, բացի գոլորշին անջատած անձից, նորից միացնել գոլորշին:
Ըստ հաղորդագրության. «Սենյակի փականի մոտ գտնվող տարածքում հայտնաբերվել է VA կողպեք և շղթա, ինչը ցույց է տալիս, որ համակարգը կարող էր կողպված լինել: Այնուամենայնիվ, համակարգիlockout և tagout (LOTO)մատյան, թույլտվություն կամLOTO ծրագիրգոյություն չունի։ Անձնակազմ Ոչ գրասենյակի խուզարկությունը, ոչ էլ LOTO տեղեկամատյանները կամ այս փականների կամ շենքերի ընթացակարգերը չեն հայտնաբերվել»:
Խնդիրներ կան նաև անվտանգության, խողովակաշարերի և ինժեներական անձնակազմի միջև կապի հետ կապված. «Կաթսայատունը չի ծանուցվել փակման մասին, չի էլ տեղեկացվել, որ այն շարունակելու է փակվել: Պարզ չէ՝ ինժեներական ղեկավարությո՞ւնը, թե՞ անվտանգության վարչությունը տեղյակ են եղել այս օրը կատարված աշխատանքների մասին»,- նշվում է զեկույցում։ «Թիմը չկարողացավ պարզել, թե ինչու է կապալառուն գտնվում հաստոցներում: Թիմը որևէ ապացույց չի գտել, որ կապալառուն կիրառել է լրացուցիչ կողպեքներ»:
Մայիսի 12-ին OSHA-ն ինը ծանուցում է հրապարակել Կոնեկտիկուտում և Վիրջինիա նահանգներում անապահով կամ անառողջ աշխատանքային պայմանների վերաբերյալ, ներառյալ կաթսայատան օպերատորներին տողում կարանտինի չեղարկման/ցուցակման մասին ծանուցում չկատարելը. Mulvaney Mechanical-ին իր մասին չտեղեկացնելըLOTO ընթացակարգեր; և ոչ Համոզվեք, որ «մեքենաները կամ սարքավորումները կանոնավոր կերպով անջատված են», որպեսզի կոնդենսատը հնարավոր լինի արտահոսել համակարգից: Այն ասում է, որ «չկան ընթացակարգեր մշակելու, փաստաթղթավորելու և օգտագործելու պոտենցիալ վտանգավոր էներգիան վերահսկելու ընթացակարգեր» կամ փականների շահագործման համար օգտագործվող տեխնոլոգիա:
Ի լրումն, OSHA-ն պարզել է, որ VA-ն չի երաշխավորում, որ աշխատավայրը զերծ է վտանգներից, որոնք կարող են հանգեցնել մահվան կամ վնասվածքի, և որ վերահսկիչները չեն ստացել ուսուցում, թե ինչպես բացահայտել և նվազեցնել վտանգները իրենց պարտականությունների շրջանակում:
2015 թվականին Աշխատանքի անվտանգության և առողջության վարչությունը նախապես նշել էր երեք խախտում. Թիվ 22 շենքում նոր շոգեգծի փականի տեղադրումից հետո վերապատրաստում չի իրականացվել. աշխատակիցները անձնական լոտո չեն տվել Սարքավորումը փակցված է թիմային լոտո սարքավորումների վրա:
«Եթե գործատուները պահպանեն անվտանգության ստանդարտները, որոնք նախատեսված են գոլորշու անվերահսկելի արտանետումը կանխելու համար, այդ մահերը կարող են խուսափել», - այն ժամանակ ասաց OSHA-ի տարածաշրջանային տնօրեն Սթիվեն Բիասին: «Ցավոք սրտի, այս հայտնի պաշտպանական միջոցները չեն եղել, և երկու աշխատող սպանվել են անհարկի»:
Վիրջինիայի Քեմփբել պողոտայի մուտքը Կոնեկտիկուտի Առողջապահության Համակարգի Ուեսթ Հեյվեն համալսարանում վերցվել է 2021 թվականի հուլիսի 20-ին:
West Haven VA բժշկական կենտրոնի խոսնակ Պամելա Ռեդմոնդը նամակում ասաց, որ Կոնեկտիկուտի VA համակարգը «քրտնաջան աշխատում է 2020 թվականի նոյեմբերի 13-ի ողբերգական դեպքից հետո՝ բարելավելու անվտանգությունը, և անվտանգության ընթացակարգերը ենթարկվել են մեծ թարմացման»:
Վիրջինիայի Կոնեկտիկուտի Առողջապահության Համակարգի Արևմտյան Հևենի համալսարանը, ինչպես երևում է Սփրինգ փողոցից, 2021 թվականի հուլիսի 20-ին:
Օբյեկտների կառավարման սպասարկող անձնակազմը «վերանախագծում կամ ապամոնտաժում է շենքի 22 գոլորշու համակարգը: Երբ նոր համակարգը տեղադրվի, նորLO/TO ընթացակարգկմշակվի»,- գրել է նա։
Նա նաև ասաց. «2020 թվականի դեկտեմբերի 20-ին կրկնակի փակման և արտահոսքի փականի համակարգ է տեղադրվել 22 շենքի գոլորշու մայրուղու կաթսայատանում, որտեղ տեղի է ունեցել վթարը։ Փականների նոր համակարգը կարող է ազատել կուտակված կամ մնացորդային էներգիա, օրինակ՝ համակարգից արտահոսած կոնդենսատը»:
Հրապարակման ժամանակը՝ օգոստոսի 14-2021